المملكة: تغطية شاملة وحليب للرضع وتكميم للمعدة.. اعتماد منافع التأمين الطبي للإقامة المميزة

مكشوف جمعية حماية المستهلك أعلن عن حزمة متكاملة من الحقوق والإجراءات التي تنظم علاقة المستفيدين مع مجلس التأمين الصحي، خاصة فيما يتعلق بحاملي الإقامة المميزة، مؤكداً أن القواعد واللوائح التنفيذية تضمن التغطية الصحية الشاملة وفق معايير محددة، وتلزم شركات التأمين بالالتزام بها دون استثناء.

وأوضحت الجمعية أن من أبرز الحقوق التي يتمتع بها حامل الإقامة المميزة، إمكانية طلب التغطية التأمينية للمرتبطين بسجله، حتى لو لم يكونوا من أفراد الأسرة، وذلك وفق ما تنص عليه اللائحة التنفيذية لنظام التأمين الصحي التعاوني.

وشددت الجمعية على ذلك شركات التأمين ولا يحق لهم رفض أي طلب للتغطية التأمينية طالما أن الطلب مستوفي للشروط ومتوافق مع النظام ولائحته التنفيذية، وذلك في تأكيد واضح على حماية حقوق المستهلكين ومنع أي ممارسات تعسفية قد تحد من حصولهم على الخدمات الصحية.

وشددت على أن وثيقة التأمين الصحي لحامل الإقامة المميزة يجب أن تكون متوافقة – كحد أدنى – مع مزايا وثيقة التأمين الصحي الأساسي، بما يضمن توفير الحد الأدنى من الرعاية الصحية المعتمدة.

ومن ناحية أخرى، لا تعتبر وثائق التأمين المرتبطة بديلاً في حالات الطوارئ أو وثائق الزائرين أو المعتمرين وثيقة التأمين الصحي الأساسيةمطلوب.

وفيما يتعلق بالإجراءات التنظيمية، أوضحت الجمعية أنه يجب على طالب الإقامة المميزة، بعد إبلاغه بالموافقة، أن يقدم وثيقة تأمين صحي مطابقة خلال مدة لا تتجاوز 30 يوماً من تاريخ الموافقة.

ويشترط أن تكون الوثيقة صادرة عن شركات التأمين داخل المملكة، ويجب أن تتضمن شبكة تغطية معتمدة لمقدمي الرعاية الصحية.

ويشترط أن تظل وثيقة التأمين سارية طوال مدة الإقامة المميزة، مع ضرورة تجديدها في حالة تمديد الإقامة، بالإضافة إلى التأكد من وجود تغطية تأمينية لجميع المرتبطين بسجل حامل الإقامة.

وأشارت الجمعية إلى أن تأمين صاحب العمل قد يعتبر كافياً إذا كان سارياً ومتوافقاً مع الوثيقة الأساسية، على أن لا تقل مدة التغطية عن ستة أشهر، خاصة إذا كان مقدم الطلب يعمل داخل المملكة خلال فترة معالجة طلب الإقامة.

وفي سياق متصل، استعرضت الجمعية تفاصيل المزايا الصحية التي يحق للمستهلك الحصول عليها ضمن وثيقة التأمين الصحي، مؤكدة أنها تشمل تغطية شاملة لنفقات الفحص الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، وفق ما هو محدد في جدول الوثيقة الموحد.

وتمتد التغطية لتشمل تكاليف الاستشفاء، بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحات اليوم الواحد، بالإضافة إلى خدمات الحمل والولادة، وذلك في إطار ضمان الرعاية الصحية المتكاملة للمؤمن عليه.

وتشمل الحقوق أيضاً علاج أمراض الأسنان واللثة، مع تغطية تنظيف الأسنان لمرة واحدة خلال مدة الوثيقة، بالإضافة إلى الخدمات الوقائية مثل التطعيمات الموسمية ورعاية الأمومة والطفولة، وفقاً لتعليمات وزارة الصحة.

وأكدت الجمعية أن التغطية لا تقتصر على الخدمات الأساسية، بل تشمل أيضًا علاج الحالات النفسية سواء الحادة أو غير الحادة، بالإضافة إلى الأمراض المعدية التي تتطلب العزل، وحالات الزهايمر، وأمراض صمامات القلب المكتسبة.

وتتضمن الوثيقة برامج وطنية مهمة مثل الفحص المبكر للأطفال حديثي الولادة، وبرامج الكشف عن ضعف السمع وعيوب القلب الخلقية، بالإضافة إلى خدمات علاج التوحد وفق ضوابط محددة.

تشمل المزايا أيضًا تغطية عمليات زرع الأعضاء والنخاع العظمي والأطراف الصناعية والعلاج. الطب البديل وعلاج الأمراض الجلدية مثل الصدفية وحب الشباب بالإضافة إلى تغطية حالات الإعاقة

وفيما يتعلق بالرعاية الأسرية، أوضحت الجمعية أن السياسة تغطي تكاليف حليب الأطفال للرضع ذوي الحاجة الطبية حتى عمر 24 شهراً، وفق ضوابط محددة، كما تشمل برامج التحصين ضد فيروسات الجهاز التنفسي للأطفال.

توفر التغطية خدمات مرافقة للمريض داخل المستشفى في حالات محددة، كمرافقة الأم لطفلها، مع تحمل بعض التكاليف المرتبطة بذلك، باستثناء الإقامة والطعام لمرافق واحد.

وأشارت الجمعية إلى أن الوثيقة تشمل جراحة السمنة المرضية من خلال جراحة تكميم المعدة فقط، إذا تجاوز مؤشر كتلة الجسم 45، وذلك حسب الحدود المحددة في جدول الوثيقة.

تشمل التغطية اختبارات الحساسية بمختلف أنواعها، والخدمات المتعلقة بالصحة الإنجابية، بما في ذلك تحديد النسل وعلاج العقم باستخدام تقنيات التلقيح الاصطناعي.

من جهة أخرى، أوضحت الجمعية أن هناك حالات لا تغطيها التغطية التأمينية، بما في ذلك الأضرار الناجمة عن الحروب أو الأعمال العدائية، أو التلوث الإشعاعي، أو المخاطر النووية، بالإضافة إلى الإصابات المتعلقة بالخدمة العسكرية أو الأمنية.

يتم استبعاد الحالات الناتجة عن أعمال الشغب أو الإرهاب، وكذلك الحوادث الكيميائية أو البيولوجية المرتبطة بإصابات العمل أو المخاطر المهنية، وذلك في إطار تعريف واضح لنطاق التغطية والمسؤوليات.