المملكة: استشاري: إخفاء الفتق أو حصى المرارة يبطل تغطية التأمين للجراحة
أكد استشاري جراحة الثدي والجراحة العامة الدكتور محمد الكيلاني أن عدم الإفصاح الدقيق عن الحالة الصحية هو السبب الأكثر شيوعاً لرفض شركات التأمين تغطية التكاليف العمليات الجراحية، حتى لو كان لدى المريض بوليصة تأمين سارية المفعول.
وأوضح الكيلاني أن الأطباء يواجهون هذه الحالات بشكل متكرر، حيث يتفاجأ المرضى الذين يحتاجون إلى عمليات جراحية أساسية برفض شركة التأمين يغطي التكاليف.
الكشف الطبي ضروري لتغطية تكاليف التأمين
وأشار إلى أن السبب في كثير من هذه الحالات هو إهمال المريض ذكر حالاته الطبية السابقة عند تعبئة استمارة التأمين، مثل فتق أو حصوات في المرارة أو وجود ورم في الثدي، لافتا إلى أن المريض غالبا ما لا يدرك أهمية هذا الإجراء البسيط الذي يحميه من رفض المطالبات في المستقبل.
وأوضح الاستشاري أن الكشف الطبي هو إجراء إلزامي ورسمي يهدف إلى تحديد أهلية التأمين بدقة وتجنب الخلافات اللاحقة بين المريض والشركة.
ويتم ذلك من خلال نموذج رسمي معتمد من مجلس التأمين الصحي السعودي، والذي يُطلب من المستفيد تعبئته عند تقديم الوثيقة أو تجديدها، متضمناً تاريخه الطبي وحالته الحالية، هو وأفراد أسرته المشمولين بالتأمين.
وشدد د.الكيلاني على أن الإفصاح الكامل والصادق يسهم في تسريع الموافقات الطبية ويضمن للمريض حقه الكامل في التغطية عند الحاجة.
أبرز الحالات. صحة
وأشار إلى أن الاستمارة الموحدة تلزم المستفيدين بذكر مجموعة محددة من الحالات، أبرزها الأمراض الوراثية، والتشوهات الخلقية، وأمراض العيون مثل إعتام عدسة العين والجلوكوما، ومشاكل العظام والمفاصل مثل تمزق الأربطة، بالإضافة إلى الأمراض المزمنة مثل الأورام، وأمراض القلب والكلى، وحالات الحمل، وأي دخول إلى المستشفى خلال الـ 12 شهراً الماضية.
وأشار الكيلاني إلى أن الكشف عن الأمراض الشائعة مثل ارتفاع ضغط الدم أو السكري لا يشترط عادة إلا إذا تم ذكر ذلك. اذكر ذلك صراحة في نموذج الإفصاح.
ونبه الاستشاري إلى أن الإفصاح غير الكامل أو المضلل لا يؤدي فقط إلى رفض المطالبات، بل قد يؤدي إلى إلغاء وثيقة التأمين نهائيا.
وأكد أن تعبئة النموذج هي مسؤولية المؤمن عليه الشخصية، ولا يحق لصاحب العمل أن يقوم بذلك نيابة عن الموظف، مطمئنا في الوقت نفسه أن جميع بيانات الإفصاح يتم التعامل معها بسرية تامة ولا تستخدم إلا لأغراض التأمين الصحي.
للمزيد : تابع خليجيون 24 ، وللتواصل الاجتماعي تابعنا علي فيسبوك وتويتر
