المملكة: بينها الرعاية الطارئة والشفافية.. 16 التزامًا للمؤسسات الصحية الخاصة
يتبنى" التأمين الوطنيآلية تنظيم العلاقة الشرائية" الخدمات الصحية من القطاع الخاص بهدف إرساء إطار تنظيمي وإجرائي شامل للتعامل بين المركز والجميع" الرعاية الصحية المعتمدة داخل المملكة.
وشدد المجلس في قراره على أن تقديم الرعاية الصحية الطارئة لن يرتبط بالحصول على موافقة مسبقة، مع التأكيد على أن مقدمي الرعاية الصحية يتحملون المسؤولية الكاملة عن القرارات الطبية النهائية المتعلقة بالرعاية المقدمة للمستفيدين، وضمان الاستجابة السريعة للحالات الطارئة والحرجة وحماية حياة المستفيدين.
تطوير إطار شامل
وتهدف الآلية إلى وضع إطار شامل يحدد العلاقة بين مركز التأمين الصحي الوطني والمؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة، مع التركيز على ضمان الجودة والكفاءة. الخدمات الصحية المقدمة لجميع المستفيدين.
وتسعى الآلية إلى تعزيز الشفافية في التعامل بين المستفيدين والمؤسسات الصحية، وتوحيد آليات تقديم ومعالجة المطالبات، وإدارة العلاقة بشكل منظم وفعال.
كما تتضمن تنظيم إجراءات التواصل والربط الإلكتروني لضمان سرعة الاستجابة للشكاوى والاعتراضات، مع التركيز على حماية حقوق المستفيدين وتسهيل حصولهم على الرعاية الصحية دون أي عوائق إدارية، مما يعكس الالتزام بتقديم خدمات صحية عالية المستوى تتوافق مع أفضل الممارسات العالمية.
مؤسسات الرعاية الصحية الخاصة في المملكة العربية السعودية
وتسري أحكام هذه الآلية على عدة حالات تتعلق بعلاقة المركز مع المؤسسات الصحية الخاصة داخل المملكة. وتشمل هذه الحالات تعامل المركز مع تلك المؤسسات عند شراء خدمات الرعاية الطارئة والإسعافية، وفقاً لمعايير الأهلية الطبية والديموغرافية للمستفيدين، لضمان تقديم الرعاية المناسبة في الوقت المناسب.
ويشمل التعامل مع المؤسسات الصحية الخاصة في حالات التحويل الطبي من خلال نظام التحويل الموحد، وفق سياسات إحالة مرضى الحالات الحرجة والمنقذين للحياة والطوارئ من وإلى المستشفيات الخاصة، مع مراعاة أي أنظمة أو تعديلات قد تصدر لاحقاً.
كما تشمل الآلية أي جهة أو طرف ثالث – مقاول من الباطن – يتم تفويضه كتابياً من قبل المؤسسات الصحية المعتمدة بعد موافقة المركز، بتنفيذ جزء من الالتزامات المنصوص عليها في هذه الآلية أو في الاتفاقيات المبرمة بين المركز ومقدمي الرعاية الصحية.
المركز الوطني للتأمين الصحي
يلتزم المركز الوطني للتأمين الصحي بإعداد اتفاقيات واضحة وموحدة مع المؤسسات الصحية الخاصة، تهدف إلى تنظيم العلاقة بين الطرفين بشكل دقيق ومنظم.
وتشمل هذه الاتفاقيات تحديد آليات التعامل ومستوى الخدمة، بما في ذلك مؤشرات الأداء الرئيسية ومعايير جودة الرعاية الصحية، والحماية من المخاطر، وضمان التوزيع العادل للخدمات على المستفيدين.
وتتضمن الاتفاقيات تخصيص بوابة إلكترونية مخصصة لتلقي المطالبات والفواتير والرد على الاستفسارات ضمن أطر زمنية محددة، بالإضافة إلى وضع آلية واضحة لتسوية المطالبات فور استكمال المستندات عبر المنصة الإلكترونية.
حماية حقوق المستفيدين
كما تتضمن الاتفاقيات آلية لمعالجة التظلمات والاعتراضات المقدمة من مقدمي الرعاية الصحية في حالة رفض المطالبات المالية، وهو ما يعكس التزام المركز بالشفافية والكفاءة في إدارة العلاقة مع المؤسسات الصحية وحماية حقوق المستفيدين.
وألزمت الآلية المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة بالالتزام بالاتفاقية الموحدة التي تتضمن مجموعة من المعايير والالتزامات الأساسية لضمان تقديم رعاية صحية عالية الجودة وحماية حقوق المستفيدين.
أفضل الممارسات الطبية
وتشمل هذه الالتزامات تقديم الرعاية الصحية بأعلى مستويات المهنية والأخلاق وفق أفضل الممارسات الطبية، دون أي تمييز بين المستفيدين، والامتناع عن طلب أو تلقي أي مبالغ مباشرة منهم مقابل الخدمات المقدمة.
وشددت الآلية على ضرورة تقديم الرعاية الطارئة دون ربطها بالحصول على الموافقات المسبقة، مع تحميل مقدمي الرعاية المسؤولية الكاملة عن القرارات الطبية النهائية، بما في ذلك جودة وملاءمة الرعاية، والالتزام بالبروتوكولات والمعايير الطبية الصادرة عن الجهات المختصة.
وتحظر الاتفاقية تقديم أي حوافز مالية تتعلق بتحويل المرضى إلى مؤسسات أو أقسام أخرى، وتؤكد على المراجعة والتقييم المستمر للخدمات، واتخاذ الإجراءات التصحيحية بناءً على النتائج والملاحظات والشكاوى لضمان التحسين المستمر.
التحقق من هوية المستفيد
وتشمل الالتزامات التحقق من هوية وأهلية المستفيد قبل تقديم المطالبات، وإبلاغ شركة إدارة المطالبات خلال ثلاث ساعات من استقبال الحالات الطارئة وبحد أقصى 24 ساعة، وإلا سيتحمل مقدم الرعاية تكلفة الخدمات المقدمة، بالإضافة إلى إصدار وتجديد جميع التراخيص ووثائق التسجيل اللازمة لتقديم الخدمات وتسليم نسخ منها إلى المركز.
وتلزم الآلية المؤسسات بتمكين المركز أو من ينوب عنه من الوصول إلى المعلومات والوثائق والأماكن اللازمة لتقييم المطالبات والتحقق من استيفاء شروط تقديم الخدمات. الرد على الاستفسارات والطلبات الواردة من المركز وشركة إدارة المطالبات خلال 60 دقيقة من استلامها وبحد أقصى 24 ساعة، ورفع التقارير المطلوبة حسب الآلية والمدة التي يحددها المركز.
كما تشمل الالتزامات التعاون مع المركز وشركة إدارة المطالبات في حالة نقل المستفيدين، والامتناع عن أي إجراءات قد تنطوي على إساءة استخدام أو احتيال، مع الالتزام بمشاركة الحد الأدنى من البيانات مع المركز وفق الأنظمة والقرارات والاتفاقيات المبرمة، وهو ما يعكس حرص الآلية على تنظيم العلاقة بين مقدمي الرعاية الصحية والمركز وضمان حماية المستفيدين وحقوقهم.
للمزيد : تابع خليجيون 24 ، وللتواصل الاجتماعي تابعنا علي فيسبوك وتويتر
